अनुसूची–५
(नियम ५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
छुट्टै दल दर्ता गर्नको लागि दिनें निवेदन

श्री निर्वाचन आयोग,
कान्तिपथ, काठमाडौं ।

विषय ः छुट्टै दल दर्ता गरी पाउँ ।

नेपालको संविधानको धारा २६९ र राजनीतिक दल सम्बन्धी ऐन, २०७३ को दफा ४ को उपदफा (१) बमोजिम यस आयोगमा दल दर्ता कायम रहेको …………………………… नामक राजनीतिक दलको महाधिवेशनबाट निर्वाचित केन्द्रीय समिति र नयाँ दर्ता भएको दलको हकमा त्यस्तो दल दर्ता हुँदाका बखतको केन्द्रीय समितिकोबीस प्रतिशत वा सो भन्दा बढी सदस्य वा त्यस्तो दलको सङ्घीय संसदको संसदीय दलको बीस प्रतिशत: बा सो भन्दा बढी सदस्यले एकैपटक राजनीतिक दल
सम्बन्धी ऐन, २०७३ को दफा ३३ को उपदफा (२) बमोजिम छुट्टै नयाँ दल बनाउन देहाय बमोजिमका विवरण तथा कागजात सहित यो निवेदन पेश गरेको छु ः–

१. साविकको दल सम्बन्धी विवरण,–
(क) दलको नाम ः–
(ख) आयोगमा दर्ता भएको मिति ः–
(ग) केन्द्रीय समितिका सदस्यको सङ्ख्या ः–
(घ) सङ्घीय संसदमा प्रतिनिधित्व गर्ने सदस्य सङ्ख्या ः–

२. नयाँ राजनीतिक दल सम्बन्धी विवरण,–
(क) दलको पुरा नाम ः–
(ख) दलको संक्षिप्त नाम ः–
(ग) दल गठन भएको मिति ः–
(घ) दल दर्ता गर्ने गरी केन्द्रीय समितिबाट निर्णय भएको मिति ः–
(ङ) केन्द्रीय कार्यालयको ठेगाना ः–
(च) प्रादेशिक कार्यालयको ठेगाना,–
(१)
(२)
(३)
(४)
(५)
(६)
(७)

(छ) पत्राचारको ठेगाना ः–
(ज) टेलिफोन नं. ः–
(झ) इमेल ठेगाना ः–
(ञ) वेबसाइट ः–

(ट) छुट्टै नयाँ दल बनाउन समर्थन गर्ने साविकको दलका केन्द्रीय समितिका सदस्यको सङ्ख्या ः–
(ठ) छुट्टै नयाँ दल बनाउन समर्थन गर्ने साविकको दलको तर्फबाट सङ्घीय संसदमा प्रतिनिधित्व गर्ने सदस्यको सङ्ख्या ः–

३. केन्द्रीय समितिका पदाधिकारी र सदस्यहरुको विवरण ः

४. निम्नलिखित विवरण तथा कागजातहरु संलग्न छन् ः–

(क) केन्द्रीय समितिले दल दर्ताको लागि गरेको निर्णयको प्रतिलिपि,
(ख) दलको विधान,
(ग) दलको नियमावली,द्दठ
(घ) दलको घोषणापत्र,
(ङ) दलको झण्डा, चिन्ह (लोगो) को नमूना,
(च) साविकको दलका महाधिवेशनबाट निर्वाचित केन्द्रीय समिति र नयाँ दर्ता भएको दलको हकमा त्यस्तो दल दर्ता हुँदाका बखतको केन्द्रीय समितिको बीस प्रतिशत वा सो भन्दा बढी सदस्य वा त्यस्तो दलको सङ्घीय संसदको संसदीय दलको बीस प्रतिशत वा सो भन्दा बढी सदस्यले एकैपटक छुट्टै नयाँ दल बनाउन समर्थन गरी हस्ताक्षर गरेको समर्थनपत्र,
(छ) दलको केन्द्रीय समितिका पदाधिकारी र सदस्यहरुको नागरिकता वा मतदाता परिचयपत्रको प्रतिलिपि ।
माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक छ, फरक ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

दलको छाप प्रमुख पदाधिकारीको,–
सही ः–
नाम, थर ः–
पद ः–
मिति ः–